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ESC新血脂指南十大要點:“壞膽固醇”LDL-C無下限,應用高強度他汀和依折麥布仍未達標的ACS患者,可考慮添加PCSK9抑制劑

作者:   來源:  時間:2019/10/11 8:28:42  訪問次數:517

1、LDL-C水平“低一點,好一點”

前瞻性研究、隨機對照試驗和孟德爾隨機研究都表明,LDL-C升高是動脈粥樣硬化性心血管病的原因。

LDL-C水平“低一點,好一點”,目前尚未發現有下限,至少降低至1 mmol/L左右還是如此。

在已經接受降LDL-C的患者中,但LDL-C仍處于平均或未達到平均水平時,進一步降低LDL-C是值得的。

使用他汀、依折麥布或PCSK9抑制劑等降低LDL-C,可降低動脈粥樣硬化性心血管病風險,其獲益取決于LDL-C的絕對降低。每降低1 mmol/LLDL-C,相當于降低五分之一的動脈粥樣硬化性心血管病風險。

2、PCSK9抑制劑

大規模試驗表明,PCSK9抑制劑在基于他汀類藥物治療的基礎上可進一步降低ASCVD風險,其使用應限制在動脈粥樣硬化性心血管病風險最高的患者中。

3、使用心臟成像進行危險分層

CT評估鈣化評分可能有助于做出中度風險患者的治療決策。比如對于生活方式干預未達到LDL-C目標,以及是否該啟動藥物治療的患者。超聲檢查評估頸動脈或股動脈的斑塊負荷也可以提供信息。

4、在風險分層中使用ApoB   

ApoB可能是衡量個體暴露于動脈粥樣硬化脂蛋白的一個更好的指標,因此它的使用可能特別有助于評估高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C者的風險。

5、Lp(a)在危險分層中的應用

檢測一次Lp(a),可以幫助識別的遺傳性高Lp(a)水平者,其可能較高的ASCVD終生風險。

6、治療目標的強化

重要的是確保對風險最高者實現可能的LDL-C最大降低。 

對于極高風險患者,LDL-C降低程度應大于50%,或絕對LDL-C水平<1.4 mmol/L(<55 mg/dl),以高?;颊?lt;1.8 mmol/L(<70 mg/dl)。

建議合并ASCVD或具有其他主要危險因素的家族性高膽固醇患者患者被視為極高危,而之前無ASCVD或其他風險因素的患者則被視為高?;颊?。

7、近期急性冠脈綜合征(ACS)患者的治療

隨機試驗支持在高風險ACS患者(心肌梗死或不穩定性心絞痛)中強化降低LDL-C的策略。

對于能耐受高強度他汀和依折麥布4~6周后未實現LDL-C治療目標,添加PCSK9抑制劑是合適的。

8、極低LDL-C安全

目前尚未發現極低LDL-C有不良作用,例如 <1 mmol/L(40 mg/dl)。

9、他汀嚴重肌肉癥狀少見

他汀很少引起嚴重的肌肉損傷,如肌病或嚴重的橫紋肌溶解癥。

公眾普遍擔心他汀類藥物通常會引起不太嚴重的肌肉癥狀。安慰劑對照的隨機試驗表明,真正的他汀不耐受比較罕見,大部分可通過改變他汀類藥物或減少劑量。

10、老年人的他汀治療

隨機試驗的薈萃分析顯示,他汀類藥物治療的效果取決于LDL-C的絕對降低以及基線ASCVD風險,并且與所有已知的危險因素無關,包括年齡。 

因此,應根據估計的風險水平和基線LDL-C來考慮老年人的他汀類藥物治療,應適當考慮個體的潛在健康狀況和藥物相互作用的風險。

他汀類藥物對年齡> 75歲的人群的影響不太確定,特別是一級預防。

如果可能存在明顯的腎功能損害和/或藥物相互作用,則應降低他汀的劑量,然后加量以達到LDL-C目標。

 


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